【2023年最新】歯科医院用の問診票のテンプレート(Word版)

経営

必ずしも全ての歯科医院で導入されているわけではありませんが、患者さんの来院背景や希望する診療方針(特に自費診療の希望の有無)、日々の生活習慣など、事前のヒアリングを効率化するための情報収集ツールとして、問診票を利活用する歯科医院が一定数あります。また2023年4月からオンライン資格確認システムの導入が原則として義務付けられたことに伴い、問診票の設問に、オンライン資格確認システム利用の同意に関する設問を追加する医院も徐々に増えております。

そこで今回は問診票を新しく用意しようとしている歯科医院の院長先生向けに、他の歯科医院で頻繁に聴取する設問内容をまとめました。また記事の最後に、歯科医院で頻繁に聴取する設問内容(赤字の項目)をまとめた問診票のテンプレートを用意しております。ぜひ自院の問診票を作成する際にご参考にしてください。

歯科医院の問診票の項目一覧

患者さんの基本情報

初診の際にレセコン等に登録する氏名や住所、各種連絡先などの情報を患者さんに記載してもらいます。次回健診の案内をメール経由で行っている歯科医院では、問診票でメールアドレスを聴取する場合もあります。

・氏名
・性別
・生年月日(年齢)
・血液型
・住所
・来院方法(徒歩や自転車、電車、自動車など)
・固定電話
・携帯電話
・メールアドレス
・ご職業(会社名や学校名)
・家族構成

来院や治療に関する設問

来院理由(主訴)や歯科医院の来院のきっかけになった認知媒体(例:通りすがり、紹介、看板、EPARK、Google検索など)、希望する診療方針などを記載してもらいます。

来院理由(該当する歯の箇所や主訴の発生時期)
・当院の受診歴
・当院を知ったきっかけ
・前回の受診時期(や感想)
・自身の歯について気になること
・希望の診療方針
・診療や治療の優先順位
・予約希望日時

健康状態に関する設問

治療方法を決めるために必要な患者さんの健康状態に関する記載をしてもらいます。

・現在の健康状況
・既往歴
・服薬中の薬
・食物アレルギーや薬の副作用
・その他身体の特徴
・妊娠や授乳
・抜歯経験
・麻酔経験
・血圧
・現在の通院状況
・かかりつけの病院の有無
・過去の入院や手術経験
・ご家族の病歴
・各医療手帳の有無

生活習慣に関する設問

本セクションでは、日ごろの生活習慣や食習慣に関する記載をしてもらいます。

歯磨き頻度と時間帯
・歯磨きで使用する清掃道具
・喫煙
・飲酒
・常用する飲料
・間食
・睡眠時間
・歯に関する癖

その他

上記以外に、患者さんから聴取したい設問を用意します。
実際に他の歯科医院の問診票で記載のあった内容を下記にまとめます。

そのほか相談したいこと(自由記述)
・定期健診のお知らせ連絡の方法
・オンライン資格認証について
・症例画像の外部利用に関する同意確認
・自身の歯の本数の確認
・PMTCという言葉の確認
・歯磨きの方法を習ったことの有無

問診票のWord版テンプレートをダウンロード

歯科医院で頻繁に聴取される設問内容(上記の赤字となっている設問項目)をまとめた問診票のテンプレートをダウンロード可能できます。Wordファイルとなっておりますので、ダウンロード後にご自身で不要な項目の削除・新しい項目の追加が可能となっております。

Wordファイル内の表の編集方法については、下記のWEBサイトがわかりやすいのでご参考にしていただければと思います。

Wordで表の行や列の削除

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