今回はどちらの歯科医院でも使うことができる矯正治療の同意書（Wordファイル）を作成いたしました。Wordファイルのため、自院の状況に応じてカスタマイズすることができます。よろしければご利用ください。
※上記のテンプレートは歯列矯正の同意書で記載されることが多い標準的な内容になっております。歯科医院や院長先生のお考えを反映した固有の文言を追加したいという場合は、お手数ですがテンプレートダウンロード後にご自身でWordファイルを編集いただけますと幸いです。
またファイル内の文面の一部だけコピーしてお使いいただけるように、同意書の文面を下記に記載させていただきます。
矯正治療にかかる同意書（〇〇〇デンタルクリニック） 1. 現在の病状 (ア) 病名： (イ) 主訴： 2. 矯正治療におけるご協力のお願い (ア) 主治医の指示 主治医の指示を守れない場合、治療結果への影響や治療期間延長が予想されます。 (イ) 矯正治療中の飲食 治療中は歯が移動するため、通常の飲食に支障が出ます。そのためご自身のお口の状態に合わせた食生活をお願いします。 また矯正治療中はキャラメルなどの粘性の食べ物や、硬い煎餅などは極力避けるようにしてください。 (ウ) 口腔内清掃 矯正治療中は口腔内を清潔に保ってください。口腔内の清掃がきちんとできていないと、虫歯・歯肉炎・歯周炎などが発生します。 3. 矯正治療にかかる注意事項 (ア) 矯正治療計画 治療への患者様のご協力が得られない、成長発育過程、顎並びに歯の移動、外傷などによる骨性癒着による歯牙移動困難・全身的疾患により矯正歯科治療が口腔内に悪影響を与える場合は、矯正治療計画を変更する可能性があります。 (イ) 矯正治療費用 矯正治療費用には、①矯正装置代②矯正装置装着代③矯正装置撤去代④保定装置代⑤矯正中のホワイトニング費用を含んでおります。 ただし上記費用には、調整代金(税抜きX,XXX円/1回)・矯正治療以外の処置（虫歯・歯肉炎・歯周炎・根幹治療等）・装置紛失時の矯正器具代などは含まれておりません。 (ウ) 矯正装置 矯正装置を破損、紛失した際は当院まで電話でご連絡ください。連絡なく矯正装置が使用できない状態がつづくと、矯正治療に支障をきたすおそれがあります。 (エ) 後戻り 矯正治療終了後、後戻りを防ぐためにリテーナー（後戻り防止装置）を着用いただきます。保定期間は患者様により異なります。リテーナーの使用が不十分の場合、後戻りが発生し、再度矯正をする必要が出てきます。 (オ) リスクや副作用 歯を動かすことで歯根が吸収して短くなることがあります。また歯茎がやせて下がること（歯肉退縮）があります。ごくまれに歯を動かすことで神経が障害を受け、壊死することがあります。 以上を理解した上で、矯正治療を開始します。 年 月 日 ご本人または代理人 印
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