今回はどちらの歯科医院でも使うことができるホワイトニングの同意書（Wordファイル）を作成いたしました。Wordファイルのため、自院の状況に応じてカスタマイズすることができます。よろしければご利用ください。下記よりダウンロードができます。
※上記のテンプレートはホワイトニングの同意書で記載されることが多い標準的な内容になっております。歯科医院や院長先生のお考えを反映した固有の文言を追加したいという場合は、お手数ですがテンプレートダウンロード後にご自身でWordファイルを編集いただけますと幸いです。
またファイル内の文面の一部だけコピーしてお使いいただけるように、同意書の文面を下記に記載させていただきます。
ホワイトニング治療にかかる同意書（〇〇〇デンタルクリニック） ① ホワイトニングの効果 1. ホワイトニングは、歯の内部の色を分解し、歯の色調を明るく変化させる処置です。どんなに白くしても不自然な白さにはなりませんが、逆に陶器のような白さにはなりません。 2. ホワイトニングの効果には個人差があり、また歯の場所によっても白くなりやすい部分やなりにくい部分があります。 3. 詰め物やかぶせ物の色調は変化しません。そのためこれらの色調が異なり、色のギャップが目立つ場合は詰め直しなどの処置が必要になる場合があります。 4. 抗生物質による変色、神経の無い歯、金属による変色の場合、色調の改善が見込めないこともあります。 5. 歯の表面に白い点や帯が現れることがあります。元々歯にあるものが、ホワイトニングにより強調されたものです。数日経つと馴染みますが気になる場合はご相談ください。 6. ホワイトニング効果の持続期間は、変色の原因及び生活習慣によって異なりますが、３～６ヶ月を目安に来院いただくことで白さを保つ事ができます。 ② 痛みや不快症状について 1. 施術後に歯や歯ぐきがしみる・痛いなどの症状（知覚過敏）が出ることがありますが、多くは 一時的なものです。 2. すでに知覚過敏の傾向にある場合、さらに悪化する可能性があります。 ③ ホワイトニングを実施できないケース 1. 施術する歯に虫歯や歯周病がある場合 2. 妊娠中、授乳中、妊娠の可能性が高い方 3. お顔の美容施術を行なった直後 4. 特定の疾患がある方（膠原病・無カタラーゼ病(高原氏病)・喘息・ヘルペス・光線アレルギー、心臓疾患(ペースメーカ使用)） ＊現在、何らかの病気で治療中の方は施術が可能かどうか主治医に確認してください。 ④ ホワイトニング後のお食事について 1. 施術後３時間以内は、酸性の飲み物、食べ物は控えてください。 例：柑橘系の果物、飲料、炭酸飲料、お酢及びお酢を使用した食べ物、梅干し、スポーツドリンク、ヨーグルト、アルコールなど 2. 術後２４時間は、着色性の食品は控えてください。 例：コーヒー、紅茶、コーラ、ウーロン茶、赤ワイン、煙草、葉巻、カレー、ベリー類、チョコレート、ケチャップ、醤油、ソース、 トマトソースなど色の濃い食品、色の濃いうがい薬など ⑤ 下記のお薬を服用中の方へ 1. ホワイトニング用のライトを照射することにより、発疹や掻痒感、口腔周囲の粘膜の腫れや痛みを伴う場合があります。 例：向精神薬、筋弛緩剤、抗ヒスタミン薬、抗菌薬、抗真菌薬、消炎鎮痛薬、降圧薬、抗糖尿病薬、風疹治療薬、抗腫瘍薬、白血病治療薬、高脂血症治療薬、前立腺肥大治療薬、光化学治療薬、抗リウマチ薬、ビタミン剤、クロレラなど 以上を理解した上で、ホワイトニング治療を開始します。 年 月 日 ご本人または代理人 印
コメント