今回はどちらの歯科医院でも使うことができるインプラントの同意書（Wordファイル）を作成いたしました。Wordファイルのため、自院の状況に応じてカスタマイズすることができます。よろしければご利用ください。下記よりダウンロードができます。
※上記のテンプレートはインプラントの同意書で記載されることが多い標準的な内容になっております。歯科医院や院長先生のお考えを反映した固有の文言を追加したいという場合は、お手数ですがテンプレートダウンロード後にご自身でWordファイルを編集いただけますと幸いです。
またファイル内の文面の一部だけコピーしてお使いいただけるように、同意書の文面を下記に記載させていただきます。
インプラント治療にかかる同意書（〇〇〇デンタルクリニック） ① 治療方法 1. 失われた歯牙に対する治療の一つの選択肢として、歯科インプラント治療の目的や有益性、そのリスクについての説明を受けました。 2. 主治医からインプラント以外の治療方法について説明を受けました。これらの複数の治療方法についても考えてみましたが、インプラント治療を選択することにしました。 3. 安全にインプラント治療を行うために、関連する検査（血液検査・採決・CT撮影等）を医師の判断に基づき行うことに了解しました。 4. 私の知る限りの心身両面にわたる既往歴を正確に報告しました。また、薬剤、食品、麻酔、花粉などに対するアレルギーや異常反応、B型・C型肝炎、その他感染性の疾患、血液疾患やその他の全身疾患、歯肉や皮膚疾患、異常出血あるいはその他のこれまでの健康状態、内服薬の内容等について正しく報告しました。 5. 治療に用いられるインプラント体は純チタン製で現在までアレルギーの報告がほとんどないこと、支持骨増生に用いる材料は完全な人工産物あるいはご本人の自家骨を用いる事の説明を受け理解しました。 6. インプラントの手術中に、身体の健康もしくはインプラント埋入計画に問題が生じた場合、手術の変更・拡大、または中断がありえることを理解しました。その場合は、再手術あるいは他の治療法に応じます。 7. インプラント治療を総合的に成功させるために必要であると医師によって判断された場合には、計画されている処置、手術、治療の術中、術後に付加的治療あるいは代替治療が必要になる可能性のあることを理解しております。 8. 骨を移植する場合、移植後約6か月の治癒期間後、インプラントの埋入が可能となります。ただし骨の移植の成功率は100%ではないこと、また骨移植後6か月以上経過しその後長期間にわたってインプラントを埋入しなかった場合、移植した骨が吸収することを理解しました。 ② 手術リスク 1. 手術の際の外科処置、薬剤、麻酔によって起こりうる問題点について説明を受けました。術後に疼痛、腫脹、感染、内出血に伴う顔面皮膚の変色などが生じる可能性がある事、口唇・舌・オトガイ・頬・歯の知覚麻痺が起こる可能性がゼロではないことについても説明を受けました。これらの持続時間は正確に確定できない事、また、薬剤の使用によるアレルギー反応などが起こり得る事についても説明を受け理解しました。 2. 術後に感染するリスクがあるため、処方された薬を指示通り服用いたします。 ③ 治療後の経過について 1. インプラント植立後の歯肉や骨の治癒能力を正確に予測する方法はなく、術後治癒の遅れが起こる可能性を理解しました。 2. インプラントの経過不良や撤去という事態もありうる事について説明を受けました。 3. 咬合の不調和、顎関節機能の障害、頭痛、首や顔面の筋肉痛、などが生じる可能性があることについて説明を受け理解しました。 4. 喫煙はインプラント治療の成功に悪い影響を与える可能性があることの説明を受け理解しました。 5. 治療前より歯ぎしり・食いしばりをされていると思われる場合にはインプラントの寿命を短くすることを理解しました。また、治療後に突然歯ぎしりや食いしばりが起こりえる事も理解しました。 ④ 治療後のメインテナンス 1. インプラントを長期に維持安定させるには治療後、長くても半年おきの定期的な歯科医師の検診が必要で、それを怠るとインプラントに不具合が生じる可能性が高くなる事を理解しました。 2. インプラントの長期安定のためにも、隣接歯や対合歯、および歯周組織等に問題がある場合は、治療が必要であることを理解しています。 3. メインテナンス時にインプラントの歯冠部の取り外しやネジの交換等が必要場には費用が別途必要となること理解しました。 以上を理解した上で、インプラント治療を開始します。 年 月 日 ご本人または代理人 印
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