【Word版】歯科医院の抜歯同意書テンプレートをダウンロード

今回はどちらの歯科医院でも使うことができる抜歯手術に関する同意書（Wordファイル）を作成いたしました。Wordファイルのため、自院の状況に応じてカスタマイズすることができます。よろしければご利用ください。下記よりダウンロードができます。

※上記ファイルは抜歯同意書で記載されることが多い標準的な内容をまとめたテンプレートになっております。歯科医院や院長先生のお考えを反映した固有の文言を追加したいという場合は、お手数ですがテンプレートファイルをダウンロード後に、ご自身でWordファイルを編集いただけますと幸いです。

またファイル内の文面の一部だけコピーしてお使いいただけるように、同意書の文面を下記に記載させていただきます。

抜歯手術　同意書


1.	抜歯希望の歯
部位（　　　　　　　　　）診断名（　　　　　　　　　）


2.	予定している手術方法
□普通抜歯術　□難抜歯術　□埋没抜歯術


3.	抜歯後の注意事項
□	抜歯当日は激しい運動、飲酒、長時間の入浴は避け安静にしてください。
□	抜歯後に腫れ・痛み・出血・口の開け閉めの困難（開口障害）、のどの痛み、違和感、発熱、顔面に内出血が生じるおそれがあります。
□	抜歯後1週間程度は、抜いた部位で強いうがいをしないようにしてください。血餅（血の塊）が取れて治りが悪くなることがあります。	
□	縫合した場合は7~14日後に抜糸が必要です。糸を長い時間放置すると、糸に細菌が付着し、感染を起こすことがあります。
□	上顎智歯の場合、歯根と鼻の横の上顎洞（副鼻腔のひとつ）が近く抜歯窩が交通し、水や空気が鼻から漏れることがあります。
□	下顎智歯の場合、抜歯した歯が下顎骨の中の神経や舌神経に近接するため、舌のしびれや味覚障害、オトガイ部や舌または下口唇の感覚が鈍くなるおそれがあります。治癒に1年程度要する場合があります。まれに後遺症として症状が残る可能性があります。



以上の説明を受け、処置の実施に同意します。

　　　年　　月　　日

患者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代理人名）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　

〇〇〇デンタルクリニック